北海道済生会小樽病院

　当院の外科診療は、長谷川副院長を筆頭に４名のチーム体制で乳腺・甲状腺疾患・ヘルニア・肛門疾患などの体表外科と腹部臓器疾患などの腹部外科をおもな対象として幅広く手術を行っています。

中でも当院外科の最大の特徴は、「体にやさしい手術」を提供するために、「内視鏡（腹腔鏡）による新しい外科治療」を周辺地域に先駆け平成３年より導入しました。現在では多くの施設で標準手術として定着している腹腔鏡下胆嚢摘出術以外に、胃がん・大腸がんをはじめとしてあらゆる腹部臓器疾患にその適応を広げ、患者様の早期回復・早期退院・早期社会復帰を目指しています。

また、クリニカルパスも積極的に導入しており、現在、腹腔鏡下胆嚢摘出術、鼠径部ヘルニア根治術のほか大腸がん化学療法などで行っています。

内視鏡(腹腔鏡)による外科治療の歴史はまだ浅く、日本初の腹腔鏡下胆嚢摘出術が平成２年に報告されました。当外科でも本術式を次世代の外科治療と認識して、直ちに研修等により技術習得を行い、前述のように平成３年より当院に導入をしました。

従来の胆石症に対する手術は、お腹を大きく開いて（15cm～20cm）行われていましたが、現在ではお腹を切らずに小さな穴（径0.3cm～1.2cm）を数ヶ所（3～4ヵ所）開け、そこから腹腔鏡という内視鏡を入れ、お腹の中をテレビモニターで観察しながら手術する方法です。

傷のあとが小さく、術後の負担も開腹手術と比べて格段に軽く、早期退院(術後4日～7日)にもつながっています。

これまでの開腹手術では、術後14日から１ヶ月ほどの入院期間が必要で、退院してからも術前の体力まで戻るのに、高齢者の場合などは数ヶ月を要することもありました。

また開腹手術の場合は長期的に癒着性腸閉塞などの合併症が一定の割合で発生します。数年後に再開腹手術ということもあります。「内視鏡下外科手術」と呼ばれるこの方法は、胆石症に対する胆嚢摘出術をはじめ、消化器、呼吸器、泌尿器、産婦人科、整形外科などの領域でも行われています。

また当院では内視鏡下外科手術の安全性、確実性、さらなる低侵襲を目指して、最先端の内視鏡下器具を導入しております。

最近、内視鏡下外科手術における医療事故の報道が後をたたず、日本内視鏡外科学会が中心となって2005年より技術認定制度が、消化器・一般外科、整形外科、泌尿器科、産婦人科の領域ごとにその審査が実施されました。

前述のように、内視鏡下外科手術の歴史は浅く、多くの施設で日常的に行われるようになった胆嚢摘出術を除いて、いまだ発展途上の手術法といえます。

胃がんや大腸がんなどの高度な操作を必要とする内視鏡下外科手術を行うためには外科医の経験と訓練が必要です。今回導入された技術認定制度は、外科医の手術した未編集のビデオを学会に提出してその技術を審査するという画期的な制度です。

当院の長谷川副院長と木村外科部長はこの消化器・一般外科に応募して合格しています。受験を許される基準も厳しく、また試験の合格率も50％程度です。

技術認定資格を有する外科医がその病院にいるかどうかは、内視鏡下外科手術を受ける患者様にとっては有用な指標のひとつとなると思われます。

　腹腔鏡下手術は腹壁に設けた小さな創から腹腔内に炭酸ガスを入れて空間を作り、腹腔鏡と呼ばれるカメラで観察しながら行う手術で、日本で最初に行われたのは1990年です。当院では、後志管内はもちろん、道内でも先駆的となる1991年5月より腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始しています。

　当初、傷が小さいことによる低侵襲手術（患者さんへの身体的負担が少ない）として発達してきた腹腔鏡下手術ですが、徐々に開腹術と同様に色々な手術が行われるようになってきました。
現在、当院では腹腔鏡下手術において指導的立場となる日本内視鏡外科学会技術認定医を２名擁しており、胆石症はもちろん、潰瘍穿孔、総胆管結石症、そして胃癌や大腸癌に対しても積極的に腹腔鏡下手術を行っております。

胃切除術や大腸癌手術では、より慎重でデリケートな操作が必要となります。従って「より鮮明に見える腹腔鏡」が求められます。そこで、2009年10月にハイビジョンモニターシステムを導入しました。これにより、従来ではやや見えにくい場面でも、より鮮明で細密な画像が得られるようになりました。すなわち、現在の腹腔鏡手術は、本来の低侵襲性に加え、その優れた画像システムが、腹腔鏡による観察能力を高め、精密でスピーディーな手術が行われる段階に到達していると言えます。

われわれ済生会小樽病院は、患者さんを中心とし、信頼され満足される医療の実践のため、日々努力してまいります。これからも積極的に最新の技術・機器を導入し、より安全でよりクオリティの高い手術を提供していきたいと思います。

　単孔式腹腔鏡下手術（SIES：Single Incision Endoscopic Surgery*）は、現在、世界的に急速普及し始めた新しい手術法です。お腹の中を観察する内視鏡（腹腔鏡）と手術操作を行う器具類（鉗子など）のすべてを、臍部（ヘソ）を切開した１カ所の創（キズ）から挿入して手術を行います。
　 通常の腹腔鏡下胆嚢摘出術は４ヶ所前後の切開創をお腹に設けて行われますが、SIESでは基本的には3ｃｍ程の臍部の創が１カ所だけとなります。しかも術後、このキズは臍の奥に隠れてほとんど目立たないという高い整容性（美容上のメリット）が特徴です。

～技術認定医を中心とした医療の提供～

　ただし、SIESは小さな手術創で制約されて手術操作を行うため、高度な内視鏡外科技術を必要とします。現時点では炎症を繰り返して堅くなった胆嚢や周囲に強い癒着があるなど、状況によっては困難な場合があります。したがって、すべての胆石症の患者さんに行えるものではありません。 当院では、日本内視鏡外科学会技術認定医が中心となり、2009年よりSIESを開始しています。
　*現在、SILS：Single Incision Laparoscopic Surgeryなど、いくつかの呼び名があります。

（外科　木村　雅美）